02.01.2020

Алкогольная нефропатия

Алкогольная нефропатия (алкогольный хронический гломерулонефрит, алкогольный IgA-нефрит, печеночная гломерулопатия) - воспалительное поражение почек, морфологически относящееся к мезангиопролиферативным гломерулонефритам, с отложением в клубочках иммуноглобулина А (IgA) - вторичная IgA-нефропатия, характеризующаяся микрогематурией  и персистирующим или медленно прогрессирующим течением с исходом в почечную недостаточность.

 
В 50-70% случаев алкогольная нефропатия ассоциирована с алкогольной болезнью печени. По течению алкогольную нефропатию делят на:
1. Сублиническая (латентная) - печеночная гломерулопатия, печеночный гломерулосклероз.
2. Клинически развернутая - АХГН, быстропрогрессирующий гломерулоннефрит:
- с преобладанием гипертонического синдрома;
- с преобладанием нефротического синдрома.
 
Почему развивается воспаление в почках при употреблении алкоголя?
Основной причиной развития алкогольной нефропатии является повреждающее воздействие алкоголя и его метаболитов на иммунитет. Угнетение иммунитета происходит как напрямую (за счет мембранотоксического эффекта алкоголя), так и опосредованно (нарушение регуляции иммунитета в ЦНС).
Нарушения иммунного ответа характеризуются повышением выработки провоспалительных факторов: TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также профиброгенных агентов (TФР-b).
Происходит сенсибилизация к антигену алкогольного гиалина, белковым и бактериальным антигенам. В крови повышается уровень  IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, с дальнейшим отложением их в почках и печени. В условиях выраженного нарушения иммунитета снижается деградация IgA в печени. Параллельно в крови происходит накопление бактериального эндотоксина, активирующего систему комплемента, синтез цитокинов и репликацию вирусов гепатита В и С.
Продолжающееся потребление алкоголя стимулирует не только размножение вируса гепатита С, но и его мутирование, а также снижает эффективность противовирусной терапии в 2 раза.
Дополнительными факторами, стимулирующими повреждение почек, являются алкогольная гипертензия и нарушения пуринового обмена.
 
Характерными признаки алкогольной болезни ("стигмами", "facies alcoholica") являются:
- яркие телеангиоэктазии;
- макроцитарная анемия;
- контрактура дюпюитрена;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- гигантский паротит;
- эритема ладоней, пальпаторная эритема;
- гинекомастия.
 
 
 

Субклиническая форма

является самой распространенной среди клинических форм. Проявляется персистирующей микрогематурией и минимальной или умеренной протеинурией (<2г/сут), стойким повышением уровня IgA в крови.
У трети больных обнаруживают стойкое снижение концентрационной функции почек, проявляющееся полиурией с никтурией и депрессией относительной плотности мочи.
В почках выявляются выраженный тубулоинтерстициальный фиброз, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в мозговом слое почки.
Обострения носят эпизодический характер заболевания. Обычно они проявляются нарастанием мочевого синдрома, снижением скорости клубочковой фильтрации, рецидивом остронефритического синдрома.
 

Гипертоническая форма

выявляется в 15-20% случаев. Артериальная гипертензия носит стойкий умеренно выраженный характер.
Характерны микрогематурия, минимальная протеинурия, часто выявляются нарушения пуринового обмена, клинические проявления подагры, ожирение. Характерно медленное прогрессирование заболевание с исходом в ХПН. 
Регулярный прием антигипертензивных препаратов позволяет достичь целевого артериального давления.
 

Нефротическая форма

характерна для быстропрогрессирующего гломерулоннефрита. Необратимая почечная недостаточность развивается уже на 1-2 году заболевания.
Морфологически в почках выявляются диффузный экстрамезангиокапиллярный или мезангиокапиллярный нефрит.
Клинически нефротическая форма характеризуется трудноконтролируемой гипертензией, массивной протеинурией или нефротическим синдромом с быстрым необратимым падением скорости клубочковой фильтрации.
Более чем в половине случаев при этом обнаруживают алкогольную болезнь печени (острый или хронический гепатит, портальный цирроз печени), хронический кальцинирующий панкреатит, алкогольную кардиомиопатию, периферическую полинейропатию.
 

Диагностика

включает в себя важные анамнестические данные:
- наличие длительного употребление алкоголя: длительность (в годах), суточная доза;
- употребление алкоголя в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, наркотиками;
- выявление других проявлений злоупотребления алкоголем (атака острого алкогольного гепатита, асцит, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность, диспепсические расстройства);
- выявление обменных нарушений (ожирение, клинические признаки подагры, уратный нефролитиаз, эпизоды появления бурой мочи).
 
Больной может жаловаться на периодическое покраснение мочи, учащение мочеиспускания (особенно в ночное время), эпизоды повышения артериального давления.
 
Лабораторная диагностика:
- ОАК: макроцитарная анемия (антифолиевый эффект алкоголя), или микроцитарная анемия (нарушение всасывания железа при алкогольной мальабсорбции).
- ОАМ: снижение относительной плотности, эритроцитурия, протеинурия.
- биохимический анализ мочи: признаки цитолиза (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ), гипокалиемия, гипофосфатемия, гиперурикемия, дислипидемия. Индекс Мэддрея (с целью оценки печеночной функции).
- иммунологическое исследование крови: повышение уровня IgA, маркеры инфицирования и репликации HCV, HBV, HIV.
- проба Зимницкого: снижение максимальной относительной плотности мочи.
- микробиологическое исследование мочи, крови.
 
Макроцитарная анемия
 
Индекс Мэддрея - показатель тяжести и риска ранней смертности у пациентов с острым алкогольным гепатитом.
Индекс Мэддрея = 4,6 х разность между протромбиновым временем у больного и в контроле + сывороточный билирубин в ммоль/л.
У больных со значением более 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации превышает 50%.
 
Инструментальные методы исследования:
- УЗИ почек с расчетом резистивного индекса внутрипочечных артерий (может выявить в числе прочего и урологические заболевания почек, сопровождающиеся гематурией).
- УЗИ органов брюшной полости (увеличение и дуффузное поражение печени, поджелудочной железы).
- ЭхоКГ (диагностика алкогольной кардиомиопатии, бактериального эндокардита).
- Биопсия почки (диагностика IgA-нефрита, выбор тактики трансплантации).
- Биопсия печени с лапароскопией (диагностика алкогольлной болезни, портального цирроза, выбор тактики трансплантации).
 

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальную диагностику алкогольной нефропатии с:
- урологическими заболеваниями, сопровождающимися гематурией (нефролитиаз, опухоли мочевой системы, туберкулез почки, некротический папиллит при гнойном пиелонефрите);
- острым нефритом;
- первичным и вторичным IgA-нефритом (болезнью Берже);
- подагрической нефропатией;
- псориатической нефропатией.
При азотемии на фоне остро возникшей гипертензии и энцефалопатии, следует проводить дифференциальный диагноз с:
- отравлением суррогатами алкоголя;
- героиновой нефропатией;
- острой мочекислой нефропатией;
- диффузным нефритом при подостром инфекционном эндокардите;
- IgA-нефритом при ВИЧ-инфекции.
 

Лечение

Основная цель лечения - замедление прогрессирования алкогольной нефропатии и других экстраренальных проявлений алкогольной болезни.
Основной принцип лечения - полное исключение алкогольных напитков. Это приводит к быстрому развитию ремиссии латентного и нефротического вариантов алкогольной нефропатии.
 
Показания к госпитализации:
- прогрессирующее ухудшение функции почек на фоне атаки острого алкогольного гепатита;
- стойкая артериальная гипертензия;
- тяжелое обострение алкогольной подагры;
- протеинурия >3г/сут, формирование нефротического и остронефритического синдромов.
 
Лечение при латентном и гипертоническом вариантах алкогольной нефропатии должно быть направлено на:
- снижение протеинурии (нефропротекторная терапия, диета);
- лечение артериальной гипертензии;
- коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений.
При нарушениях пуринового обмена, не корригируемых воздержанием от алкоголя и малопуриновой диетой, показано назначение аллопуринола.
При назначении антигипертензивной терапии следует избегать гепатотоксичных препаратов: метилдопа, тиазидные диуретики, ганглиоблокаторы. Также не рекомендуется систематическое применение петлевых диуретиков (это может усугубить гиперурикемию, дефицит калия и кальция, а при портальном циррозе - спровоцировать гепаторенальный синдром).
Среди антигипертензивных препаратов наиболее предпочтительны ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-1, блокаторы медленнных кальциевых каналов, в1-адреноблокаторы.
 
Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита
рекомендовано проведение терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом. При приеме последнего возможно усугубление течения микроцитарной анемии, алкогольной болезни печени, кардиомиопатии, гиперурикемии.
На фоне острого алкогольного гепатита к терапии быстропрогрессирующего гломерулонефрита можно добавить ингибитор TNF-a (пентоксифиллин), а при присоединении острой печеночной недостаточности (гепаторенальный синдром) - показана модифицированная гемодиафильтрация.
Лечение алкогольного быстропрогрессирующего гломерулонефрита  с репликацией HCV (HBV) препаратами интерферона а, циклофосфамидом на фоне продолжающегося злоупотребления алкоголем бесперспективно, а при циррозе печени - опасно.
 

Диализ

При алкогольной нефропатии в стадии терминальной хронической почечной недостаточности применение регулярного интермиттирующего гемодиализа вызывает трудности. Это связано с:
- нестабильностью гемодинамики (портальный цирроз с гиповолемией, артериальной гипотензией, кардиомиопатия);
- геморрагический синдром;
- метаболические нарушения (гипоальбуминемия, эндотоксинемия, гипофосфатемия, частые эпизоды гипогликемии, респираторный алкалоз, печеночная энцефалопатия).
В такой ситуации более предпочтительным является амбулаторный перитонеальный диализ (ПД).
 

Трансплантация почки

Результаты трансплантации почки при алкогольной нефропатии хуже среднестатистических за счет более низкой выживаемости как трансплантата, так и реципиента. При наступлении терминальной хронической почечной недостаточности у больного с хроническим алкогольным гломерулонефритом эффективна изолированная трансплантация почки.