19.07.2021

Энурез: причины и лечение

С нарушениями мочеиспускания в разные периоды жизни сталкиваются от 8 до 14% детей. Расстройства мочеиспускания могут быть проявлениями выраженной дисфункции мочевого пузыря, приводящих к нарушению уродинамики с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, быстрому инфицированию и рецидивированию воспалительного процесса в органах мочевой системы, а в конечном итоге - потери функции почки. 

Недержание мочи снижает качество жизни пациентов, нарушает социальную адаптацию детей в обществе и ведет к развитию серьезных психологических проблем. 

 

Механизм нормальной функции мочевого пузыря

Основные функции мочевого пузыря - накопление и выделение мочи. В обеспечении фазного характера уродинамики принимают участие все структуры нижнего отдела мочевого тракта: детрузор, гладкомышечный внутренний и поперечно-полосатый наружный уретральный сфинктеры, мышцы тазового дна. 

В фазу накопления детрузор находятся в состоянии активного расслабления для поддержания постоянного низкого (10-12 см вод. ст.) внутрипузырного давления. При увеличении объема этот процесс имеет рефлекторное обеспечение и зависит от кровоснабжения и энергетического метаболизма всех гладкомышечных структур мочевого пузыря. 

Функция сфинктерного аппарата направлена на поддержание внутриуретрального давления на постоянно высоком уровне (60-80 мм вод. ст.). Внутренний гладкомышечный сфинктер осуществляет закрытие шейки мочевого пузыря (непроизвольный механизм удержания мочи). Наружный поперечно-полосатый сфинктер является волевым и с его помощью пациент регулирует как удержание мочи в определенных ситуациях, так и мочеиспускание (начало, завершение, прерывание). Мышцы тазового дна задействованы в непроизвольных механизмах мочеиспускания.

 

Мочевой пузырь имеет сложную соматическую и вегетативную иннервацию. Центры регуляции расположены в спинном и головном мозге. Функция мочевого пузыря регулируется 12 рефлексами, которые включаются группами, отвечающими за процессы удержания мочи и опорожнения мочевого пузыря.

 

Развитие контроля над функцией мочевого пузыря:

1. Инфантильный мочевой пузырь: у новорожденных и детей первых месяцев жизни мочеиспускание рефлекторное. Мочевой пузырь функционирует как резервуар для хранения и выведения мочи. Мочеиспускание до 20 раз в сутки.

2. "Незрелый" мочевой пузырь: в возрасте 1-2 лет информация от мочевого пузыря начинает достигать коры головного мозга. Ребенок начинает осознавать наполнение мочевого пузыря.

3. "Зрелый" мочевой пузырь: полное развитие к 3-4 годам. Мочеиспускание контролируется посредством сознательной способности терпеть и мочиться. Частота мочеиспусканий уменьшается до 7-9 раз в сутки, а вместимость увеличивается до 60-160 мл.

 

Этиологические механизмы энуреза:

1. Врождённое нарушение формирования "сторожевого" рефлекса.

2. Задержка созревания нервной системы.

3. Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ).

4. Социально-психологические факторы.

5. Урологические нарушения.

6. Наследственная отягощенность.

 

Типы ночного энуреза:

- моносимптоматический - только ночное недержание мочи (встречается у 85% с ночным недержанием мочи);

- ночной энурез с симптомами дневного недержания: первичный - никогда не было сухих промежутков, имеет генетическую причину (гены ENUR1, ENUR2) , вторичный - рецидивирующий, когда есть возвращение после значительного периода ремиссии;

- ночной энурез с преобладанием ночного диуреза над дневным. 

При первичном ночном энурезе выявлено снижение ночной секреции вазопрессина.

 

Диагностика энуреза

- хронологический и умственный возраст ребёнка не менее 5 лет;

- непроизвольное или преднамеренное опускание мочи в кровати или в одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;

- отсутствие анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или психических заболеваниях;

- длительность состояния не менее 3 месяцев. 

 

Анамнез болезни:

- возраст возникновения энуреза;

- был ли сухой период, его длительность;

- частота энуреза днём и ночью;

- число случаев в неделю. 

 

Некоторые заболевания, при которых наблюдаются ночной энурез:

- недержание мочи при ночных эпилептических припадках;

- недержание мочи при ночных приступах апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей;

- эндокринные заболевания (сахарный и несахарный диабет, гипер- и гипотериоз), сочетающиеся с энурезом;

- побочное действие лекарственных препаратов (сонапакс, препараты вальпроевой кислоты и др.);

- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;

- пороки развития мочевой системы. 

 

Признак

Первичный моносимптомный энурез

Энурез при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Энурез при пороках развития органов мочевыделительной системы

Частота эпизодов

не более 1

до 5 раз за ночь

2-3 за ночь

Функция детрузора мочевого пузыря

сохранена

чаще гиперрефлекторный вариант нарушения

гиперрефлекторный (чаще) и гипорефлекторный вариант нарушения

Характер мочеиспускания

нормальный

поллакурия, императивные позывы и/или недержание

поллакурия

Дневной энурез

отсутствует

характерен

характерен

«Зрелый» тип мочеиспускания

минимальная задержка формирования

отклонения от норма максимальны

характерна задержка

Запоры, энкопрез

нет

очень часто

часто

 

 

Лечение ночного энуреза:

Залог успеха - эффективное сотрудничество родителей ребёнка и врача!

 

Методы лечения энуреза у детей

 

Основным методом лечением является назначение десмопрессина на период 3 месяца под наблюдением педиатра. Важно контролировать частоту эпизодов ночного недержания мочи и регулярность приема десмопрессина. Важным компонентом наблюдения ребенка является проведение консультаций невролога, нефролога, уролога. При наличии эффекта от терапии десмопрессина, её продолжают; при частичном эффекте - продолжают в максимально эффективной дозе. При отсутствии эффекта в течение 1 месяца следует использовать альтернативные методы лечения, а также провести консультации эндокринолога, генетика, психолога, детского психиатра и др. 

 

Лечение десмопрессином:

- выраженный антидиуретический эффект;

- продолжительный эффект;

- не вызывает повышение артериального давления, что способствует минимизации побочных эффектов.

 

 Лечение энуреза с помощью десмопрессина

 

Противопоказания к применению десмопрессина:

- снижение функции почек;

- обструктивная нефропатия;

- активная фаза пиелонефрита, цистита;

- повышенное артериальное давление;

- заболевание печени. 

 

Критерии начала лечения десмопрессином:

- возрастной диапазон с 5 лет;

- минимальное среднее количество влажных ночей 6 в течение 2 недель;

- нормальная концентрационная способность почек;

- отсутствие недержание мочи в течение дня;

- нормальные данные бактериологического исследования мочи.