С нарушениями мочеиспускания в разные периоды жизни сталкиваются от 8 до 14% детей. Расстройства мочеиспускания могут быть проявлениями выраженной дисфункции мочевого пузыря, приводящих к нарушению уродинамики с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, быстрому инфицированию и рецидивированию воспалительного процесса в органах мочевой системы, а в конечном итоге - потери функции почки.
Недержание мочи снижает качество жизни пациентов, нарушает социальную адаптацию детей в обществе и ведет к развитию серьезных психологических проблем.
Основные функции мочевого пузыря - накопление и выделение мочи. В обеспечении фазного характера уродинамики принимают участие все структуры нижнего отдела мочевого тракта: детрузор, гладкомышечный внутренний и поперечно-полосатый наружный уретральный сфинктеры, мышцы тазового дна.
В фазу накопления детрузор находятся в состоянии активного расслабления для поддержания постоянного низкого (10-12 см вод. ст.) внутрипузырного давления. При увеличении объема этот процесс имеет рефлекторное обеспечение и зависит от кровоснабжения и энергетического метаболизма всех гладкомышечных структур мочевого пузыря.
Функция сфинктерного аппарата направлена на поддержание внутриуретрального давления на постоянно высоком уровне (60-80 мм вод. ст.). Внутренний гладкомышечный сфинктер осуществляет закрытие шейки мочевого пузыря (непроизвольный механизм удержания мочи). Наружный поперечно-полосатый сфинктер является волевым и с его помощью пациент регулирует как удержание мочи в определенных ситуациях, так и мочеиспускание (начало, завершение, прерывание). Мышцы тазового дна задействованы в непроизвольных механизмах мочеиспускания.
Мочевой пузырь имеет сложную соматическую и вегетативную иннервацию. Центры регуляции расположены в спинном и головном мозге. Функция мочевого пузыря регулируется 12 рефлексами, которые включаются группами, отвечающими за процессы удержания мочи и опорожнения мочевого пузыря.
Развитие контроля над функцией мочевого пузыря:
1. Инфантильный мочевой пузырь: у новорожденных и детей первых месяцев жизни мочеиспускание рефлекторное. Мочевой пузырь функционирует как резервуар для хранения и выведения мочи. Мочеиспускание до 20 раз в сутки.
2. "Незрелый" мочевой пузырь: в возрасте 1-2 лет информация от мочевого пузыря начинает достигать коры головного мозга. Ребенок начинает осознавать наполнение мочевого пузыря.
3. "Зрелый" мочевой пузырь: полное развитие к 3-4 годам. Мочеиспускание контролируется посредством сознательной способности терпеть и мочиться. Частота мочеиспусканий уменьшается до 7-9 раз в сутки, а вместимость увеличивается до 60-160 мл.
1. Врождённое нарушение формирования "сторожевого" рефлекса.
2. Задержка созревания нервной системы.
3. Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ).
4. Социально-психологические факторы.
5. Урологические нарушения.
6. Наследственная отягощенность.
Типы ночного энуреза:
- моносимптоматический - только ночное недержание мочи (встречается у 85% с ночным недержанием мочи);
- ночной энурез с симптомами дневного недержания: первичный - никогда не было сухих промежутков, имеет генетическую причину (гены ENUR1, ENUR2) , вторичный - рецидивирующий, когда есть возвращение после значительного периода ремиссии;
- ночной энурез с преобладанием ночного диуреза над дневным.
При первичном ночном энурезе выявлено снижение ночной секреции вазопрессина.
- хронологический и умственный возраст ребёнка не менее 5 лет;
- непроизвольное или преднамеренное опускание мочи в кровати или в одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;
- отсутствие анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или психических заболеваниях;
- длительность состояния не менее 3 месяцев.
Анамнез болезни:
- возраст возникновения энуреза;
- был ли сухой период, его длительность;
- частота энуреза днём и ночью;
- число случаев в неделю.
Некоторые заболевания, при которых наблюдаются ночной энурез:
- недержание мочи при ночных эпилептических припадках;
- недержание мочи при ночных приступах апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей;
- эндокринные заболевания (сахарный и несахарный диабет, гипер- и гипотериоз), сочетающиеся с энурезом;
- побочное действие лекарственных препаратов (сонапакс, препараты вальпроевой кислоты и др.);
- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
- пороки развития мочевой системы.
Основным методом лечением является назначение десмопрессина на период 3 месяца под наблюдением педиатра. Важно контролировать частоту эпизодов ночного недержания мочи и регулярность приема десмопрессина. Важным компонентом наблюдения ребенка является проведение консультаций невролога, нефролога, уролога. При наличии эффекта от терапии десмопрессина, её продолжают; при частичном эффекте - продолжают в максимально эффективной дозе. При отсутствии эффекта в течение 1 месяца следует использовать альтернативные методы лечения, а также провести консультации эндокринолога, генетика, психолога, детского психиатра и др.
Лечение десмопрессином:
- выраженный антидиуретический эффект;
- продолжительный эффект;
- не вызывает повышение артериального давления, что способствует минимизации побочных эффектов.
Противопоказания к применению десмопрессина:
- снижение функции почек;
- обструктивная нефропатия;
- активная фаза пиелонефрита, цистита;
- повышенное артериальное давление;
- заболевание печени.
Критерии начала лечения десмопрессином:
- возрастной диапазон с 5 лет;
- минимальное среднее количество влажных ночей 6 в течение 2 недель;
- нормальная концентрационная способность почек;
- отсутствие недержание мочи в течение дня;
- нормальные данные бактериологического исследования мочи.
