Состояние питания (нутритивный статус) пациента – один из главных факторов, определяющих прогноз и степень реабилитации больных с 3б-5 стадиями ХБП. Хронические заболевания почек являются причиной развития таких нарушений питания, как анорексия, гиперкатаболизм, дефицит витаминов и микроэлементов, а также белково-энергетическая недостаточность.
Появление анорексии у пациентов с выраженными стадиями ХБП объясняется частыми депрессивными и тревожными расстройствами. В среднем данные расстройства встречаются при терминальной ХБП в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции, и коррелируют с выраженностью нарушений нутритивного статуса, снижая комплаентность больных и, следовательно, эффективность лечения.
Гиперкатаболизм отражает энергетическую недостаточность с резким ускорением метаболизации эндогенных белков и липидов. Дефицит витаминов и микроэлементов у больных с ХБП 3б-5 стадий редко бывает изолированным и, как правило, развивается совместно с белково-энергетической недостаточностью. Нехватка микроэлементов и витаминов объясняется не только уменьшением поступления нутриентов с пищей, но и с нарушением их всасывания в ЖКТ и чрезмерной потерей организмом.
Термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН) характеризует острое или хроническое состояние, при котором дефицит или дисбаланс калорий, белка и других питательных веществ в рационе вызывает неблагоприятные воздействия на состав тела, функции систем организма и клинический прогноз.
Несмотря на то, что появление БЭН расценивается как негативный прогностический фактор как у больных, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), так и на додиализной стадии, распространенность её среди людей с патологией почек крайне высока. Симптомы БЭН имеют место у 20-25% больных с 4 стадией ХБП и у 70-75% – с терминальной стадией ХБП.
Нутритивные нарушения могут развиться как при остром повреждении почек, так и при хронической почечной недостаточности. Прогрессирующее снижение массы тела и дефицит энергии у пациентов с патологией почек достоверно связаны с увеличением риска формирования осложнений и повышением смертности.
Причинами формирования нутритивной недостаточности при ХБП 3б-5 стадий являются 1) снижение поступления белка в организм (анорексия, депрессия, извращение вкусовых ощущений, синдром мальабсорбции, социально-экономические проблемы); 2) повышение катаболизма (гиперкатаболизм белка, синдром хронического воспаления, метаболический ацидоз, гормональный дисбаланс - паратиреоидный гормон, кортизол, глюкагон); 3) повышенные потери нутриентов организмом (потери белка и аминокислот с мочой и диализирующим раствором).
Анорексия является независимым прогностическим фактором, который существенно утяжеляет состояние пациента. При снижении функции почек может иметь место как психогенная, так и органическая (вследствие уремического повреждения ЖКТ) разновидность анорексии. Патогенез ее во многом неясен. Но уже сейчас известна ключевая роль дисбаланса гормонов, регулирующих аппетит: повышение активности лептина, грелина на фоне снижения уровня нейропептида Y. Усугубляют ситуацию повышение концентрации триптофана и дефицит незаменимых аминокислот с разветвленной боковой цепью. Также в развитии анорексии важное место занимают накопление уремических токсинов, среднемолекулярных пептидов и провоспалительных цитокинов в периферической крови.
Синдром хронического воспаления имеет решающее значение в ускорении катаболизма белков и липидов, способствует формированию ацидоза и анемии. Повышение концентрации С-реактивного белка и α2-глобулинов диагностируется почти у трети пациентов с ХБП 3б-5 стадий. Увеличение секреции IL-2, IL-6, TNFα и IL-1β пропорционально выраженности нутритивных нарушений. Циркулирующие IL-2 и IL-6 непосредственно стимулируют деградацию мышечных белков, а повышенный уровень TNFα блокирует процессы дифференцировки и репарации мышечных волокон. Диспротеинемия и гипоальбуминемия в результате системного воспаления существенно увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, а также приводят к прогрессирующему снижению мышечной массы – одному из самых неблагоприятных факторов для больных, готовящихся к ЗПТ.
В процессе деградации мышечных белков при ХБП задействованы сразу четыре основных протеолитических механизма. Два АТФ-зависимых пути: система катепсина и убиквитин-протеасомный, способны полностью расщепить актин и миозин до пептидов и аминокислот. Другие два механизма – система каспазы-3 и цитозольные кальций-зависимые протеазы (система кальпаина), весьма специфичны и способны только к ограниченному протеолизу. Таким образом, повышение уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов при ХБП 3б-5 стадий приводит активации практически всех известных механизмов потери мышечной массы.
Дополнительные доказательства наличия взаимосвязи между выраженностью метаболического ацидоза и уровнем альбумина в сыворотке крови были получены Movilli и др.. Установлено, что коррекция ацидоза в у пациентов с почечной недостаточностью способствовала нормализации уровня сывороточного альбумина и значительному снижению скорости распада белка. Частичная же корреция ацидоза к таким положительным изменениям не приводила.
Уменьшение объема метаболически активной ренальной ткани приводит к дефициту синтезируемых в почках ферментов, необходимых для метаболизма аминокислот – трансформации заменимых аминокислот в незаменимые. Отмечается низкий уровень превращения фенилаланина в тирозин, метионина в цистеин, цитруллина в аргинин, глицина в серин, сблокировано образование гистидина. Подавлению синтеза незаменимых аминокислот и повышению их декарбоксилирования в миоцитах способствует персистирующий метаболический ацидозом.
Катаболизму белков и уменьшению мышечной массы способствует также развивающийся при ХБП дисбаланс гормонов с анаболическим действием, в т.ч. повышенная секреция паратиреоидного гормона.
Весомая роль в регуляции белкового обмена в мышечной ткани принадлежит инсулиноподобному фактору роста-1 (ИФР-1) за счет ослабления активности убиквитин-протеасомного пути. Резистентность к действию ИФР-1, а также нарушение его синтеза в ответ на секрецию гормона роста приводит к мышечной атрофии. Дозированные физические нагрузки являются эффективным средством стимулирования выработки ИФР-1 даже при достаточно высокой концентрации уремических токсинов в крови.
У пациентов с хроническими заболеваниями почек баланс между прооксидантнами и антиоксидантнами сдвинут в сторону формирования окислительного стресса. Данное состояние способствует развитию эндотелиальной дисфункции, атеросклеротических изменений сосудистой стенки и осложнений сердечно-сосудистой системы. Окислительный стресс и воспаление тесно связаны между собой: выявлена связь между повышением активности показателей окислительного стресса и увеличением концентрации С-реактивного белка (СРБ).
Формирование нутритивных нарушений у больных ХБП 3б-5 стадий является многонаправленным процессом и принимающие в нем участие факторы имеют сложный и не всегда прямой характер взаимодействия. Их анализ способствует новому пониманию профилактической и терапевтической стратегии борьбы с такой сложной проблемой, как БЭН.
3) Белковая и энергетическая коррекция - путь к длительной и полноценной жизни
Для определения риска развития нутритивных нарушений (в первую очередь БЭН) у больных с ХБП начиная уже с 3 стадии необходимо проводить скрининг. Он основан на использовании субъективных методов оценки (расспрос пациента, изучение анамнеза, определение факторов риска); антропометрии (определение индекса массы тела, оценка мышечной и жировой массы); лабораторных (уровень сывороточного альбумина, преальбумина, трансферина, С-реактивного белка, суммарное количество лимфоцитов в периферической крови, уровень и спектр незаменимых аминокислот и др.) и инструментальных (двухчастотная биоимпедансометрия, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия - DEXA) методов исследований.
Кроме того, для диагностики нарушений нутритивного статуса существует ряд индексов, доказавших свою высокую информативность и активно применяющиеся в клинической практике: комплексная методика в модификации G.L. Bilbrey и T.L. Cohen на основе оценки 6 параметров (индекс массы тела, толщина кожно-жировой складки над трицепсом плеча, окружность мышц плеча, альбумин и трансферин сыворотки, лимфоциты крови), прогностический индекс гипотрофии (расчет ведется на основании показателей толщина кожно-жировой складки над трицепсом плеча, окружность мышц плеча, альбумин сыворотки) и возрастной индекс нутритивного риска, который рассчитывается по трем параметрам пациента – весу, росту и альбумина сыворотки.
Диагностическими критериями БЭН при ХБП, требующей проведения активной нутритивной терапии, являются:
• ИМТ < 18,5 кг/м²;
• снижение массы тела > 10% за 6 месяцев;
• сывороточная концентрация альбумина < 35 г/л;
• сывороточная концентрация преальбумина (транстиретина) < 0,3 г/л;
• сывороточный трансферрин < 180 мг/дл;
• абсолютное число лимфоцитов крови < 1800 (абсолютное количество лимфоцитов = процент лимфоцитов х количество лейкоцитов/100).
Эффективная профилактика и лечение БЭН заключается в обеспечении организма основными нутриентами – белком, углеводами, жирами – в количествах, адекватных физиологическим потребностям пациента с ХБП 3б-5 стадий.
В связи с этим необходим мультимодальный подход: обязательно попытаться устранить влияние факторов риска развития и прогрессирования БЭН и анорексии; увеличить суточное потребления белка и энергии до целевых значений. Особое значение следует уделить коррекции сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, вторичного гиперпаратиреоза, очагов острой и хронической инфекции и др.).
Согласно последним рекомендациям пациенты с 3б-5 стадиями ХБП должны регулярно (в возрасте до 50 лет – 2 раза, более 50 – 3-4 раза в год) подвергаться пищевому скринингу с тщательным анализом факторов риска развития БЭН. В этой связи особенно ценным является совместное сотрудничество нефролога и диетолога.
Если причина развития или усугубления БЭН установлена, ее устранение имеет решающее значение и практически всегда приводит к полному регрессу нутритивных нарушений. У большинства больных коррекция диеты, уровня артериального давления, подавление активности болезни с помощью ГКС и/или цитостатики устраняет БЭН и замедляет прогрессирование почечной недостаточности.
В то же время у больных ХБП со СКФ менее 15 мл/мин прогрессирование нутритивных нарушений при безуспешности консервативных методов коррекции требует начала регулярного диализа. Это связано с высокими темпами нарастания жизнеугрожающих осложнений: декомпенсированного метаболического ацидоза и гиперкалиемии.
Коррекция белково-энергетических нарушений способствует нормализации метаболических и эндокринологических изменений, стабилизации биохимических показателей и улучшения прогноза заболевания. Нормализуется почечная гемодинамика (на фоне соблюдения квоты белка), уменьшается выраженность гиперфосфатемии, замедляются темпы формирования уремического гиперпаратиреоза и развития тХПН. Таким образом, достигается васкуло- и нефропротективный эффект, отдаляются сроки начала ЗПТ, а продолжительность жизни достоверно удлиняется.
Учитывая важную роль окислительного стресса в патогенезе нутритивных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений при ХБП, необходимо проводить борьбу со свободнорадикальным окислением путем увеличения содержания антиоксидантов в пищевом рационе, а также путем назначения ацетилцистеина, полифенолов, витамина Е и др.
Коррекция метаболического ацидоза оральным приемом бикарбоната натрия остается спорным вопросом. Неоднозначные результаты проведенных исследований подтверждают первостепепнную роль диетической коррекции в достижении нормальных значений как бикарбоната сыворотки крови, так и положительного азотистого баланса.
Борьба с синдромом хронического воспаления посредством антицитокиновой терапии (например, анти-ФНО-антитела, анти-IL-1- и -IL-6-антитела) нашла широкое применение в ревматологической практике. Однако в литературе отсутствуют данные о применении этих препаратов у пациентов с терминальными стадиями ХБП.
В то же время применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента позволяет достичь не только ренопротективного, но противовоспалительного эффекта (в т.ч. и у больных с 3б-5 стадиями ХБП). Ежедневный прием L-карнитина также способствует существенному снижению уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Однако механизмы, лежащие в основе данного явления, до конца неизвестны.
Таким образом, гиперкатаболизм и БЭН, имеющие место как при хронической болезни почек, так и утяжеляющие течение терминальной почечной недостаточности, неблагоприятно влияют на дальнейшее развитие болезни и смертность. Рациональные диетические рекомендации, способствующие устранению дефицита энергии и белкового гиперкатаболизма, позволяют достичь благоприятного прогноза и высокого качества жизни пациентов даже на 4-5 стадиях ХБП.
