Трансплантация почки - хирургическая операция, во время которой выполняется пересадка почки от донора к реципиенту. Трансплантация почки является наиболее частой операцией по пересадке органов и оптимальным методом заместительной почечной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Кроме трансплантации к методам заместительной почечной терапии относится хронический гемодиализ и перитонеальный диализ. В сравнении ними трансплантация почки имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (в 1,5-2 раза) и ее качества. Трансплантация почки - способ выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

 Впервые в истории эксперимент по трансплантации почки был произведен венгерским хирургом Эммерихом Ульманом в 1902 году. В 1933 г. Юрий Вороной впервые выполнил трансплантацию от трупного донора, а в 1954 г. Джозеф Мюррей – родственную трансплантацию. Параллельно проводились исследования по причине и профилактике осложнений: в 1958 г. открыта система HLA (Жан Доссе), в 1964 г. – АВО-совместимость как причина сверхострого отторжения (Томас Старзл), в 1978 г. – применение циклоспорина А для иммуносупрессии (Рой Калн). В 2010 г. Джузеппе Ремуцци разработал методику симультанной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток донора для индукции толерантности.

 

Показанием к трансплантации почки является терминальная (последняя) стадия хронической болезни почек. А вот на противопоказания к трансплантации еще нет общего взгляда – перечень может отличаться в разных странах или медицинских центрах, где выполняют трансплантацию.

 

Наиболее часто к противопоказаниям для трансплантации почки относят:

- перекрестная иммунологическая реакции с лимфоцитами донора (cross match) – абсолютное противопоказание к трансплантации, наличие реакции сопряжено с максимально высоким риском сверхострого отторжения трансплантата и его потери;

- злокачественные новообразования (в т.ч. в течение последних 2 лет после успешного завершения радикальной терапии). Не выжидают данный период после успешного лечения бессимптомных опухолей почки, рака мочевого пузыря in situ, рака шейки матки in situ, базалиомы. Увеличивают период наблюдения до 5 лет после лечения инвазивного рака шейки матки, меланомы, рака молочной железы;

- инфекции: при излеченном туберкулезе необходимо наблюдение за пациентом не менее года. Выявленные хронические неактивные гепатиты B, C противопоказанием к операции не являются, а ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к пересадке почки;

- сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационном периоде (активная язва желудка, декомпенсированная сердечная недостаточность, печеночная недостаточность и др.);

- несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность пациента. Психиатрические заболевания, наркомания и алкоголизм не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим.

В настоящее время сахарный диабет как причина повреждения почек и противопоказание к трансплантации больше не рассматривается. Пациенты с диабетом имеют несколько более низкий процент выживаемости трансплантата, однако при современном лечении этот результат удается улучшить.

 

Подбор и обследование донора

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или трупных доноров. Основными критериями для подбора трансплантата являются:

• амбулаторный этап обследования потенциального донора
• группа крови;
• резус-фактор;
• HLA-типирование;
• предварительная "перекрестная" проба с реципиентом;
• психосоциальная оценка.

 

Стационарный этап обследования потенциального донора включает:

• инфекционный статус: антитела к HIV, RW, CMV, HSV, HBV, HCV, EBV;
• развернутый клинический анализ крови;
• расчет скорости клубочковой фильтрации (по CKD-EPI, MDRD);
• коагулограмма;
• суточная протеинурия;
• общий анализ мочи анализ;
• посев мочи;
• заключительная "перекрестная" проба с реципиентом;
• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин общий и отдельные фракции, щелочная фосфатаза, гамма-гт, общий белок, сывороточный альбумин, липидный профиль, гликемический профиль, кальций, фосфор, железо, мочевая кислота).

 

Консультации специалистов для заключения об отсутствии противопоказаний к донорству:

• терапевта (с изложением полного медицинского анамнеза, объективного статуса, принимаемых препаратов);
• хирурга (перенесенные операции, настоящая патология);
• стоматолога (санация полости рта);
• гинеколога (УЗИ матки и придатков, для женщин старше 40 лет - маммолога);
• уролога (УЗИ предстательной железы);
• проктолога;
• эндокринолога.

 

Кроме того, необходимо выполнить ряд инструментальных методов исследования:

• ЭКГ, ЭхоКГ с определением фракции выброса, нагрузочный тест, по показаниям коронарография;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• функция внешнего дыхания;
• фиброгастродуоденоскопия;
• УЗИ почек, надпочечников, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря;
• допплерография сосудов почек, сосудов нижних конечностей, таза;
• динамическая нефроангиосцинтиграфия;
• СКТ почек с болюсным контрастированием.

 

Абсолютные противопоказания к донорству почки:

• возраст менее 18 и более 65 лет;
• сахарный диабет;
• протеинурия более 250 мг/сут.;
• хронический пиелонефрит;
• микрогематурия;
• хронические заболевания лёгких;
• онкологические заболевания в анамнезе;
• ожирение более 30% по сравнению с оптимальным весом;
• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе;
• психиатрические и социальные противопоказания.

 

Хранение и пересадка почечного трансплантата

После изъятия почечного трансплантата у донора производится его холодовая фармакоконсервация. Наиболее часто хранение трансплантата осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет - в третий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6°С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после ее изъятия. Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки. При этом почка подключается к аппарату, осуществляющему постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить результат трансплантации.

 

В настоящая время всегда выполняется гетеротопическая трансплантация (в другом, необычном месте) - в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, но чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее для формирования сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев применяется интраперитонеальное расположение трансплантата (у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций).

Артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный - с подвздошными венами, мочевой - с мочевым пузырем. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии почка может быть размещена в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата.

Собственные почки больного обычно не удаляют, кроме следующих случаев:

размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата,

у больных с поликистозом почек, когда имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений,

высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

 

Посттрансплантационное ведение донора и реципиента

Принципы ведения раннего послеоперационного периода:

• ранняя активизация (экстубация, дыхательная гимнастика, самостоятельное питание, ношение бандажа);
• контроль гемодинамики, диуреза, ЦВД, отделяемого по дренажу;
• контроль лабораторных показателей (КЩС, биохимия, ОАК, гемостаза);
• инструментальный контроль (УЗИ, ЭКГ, рентген, СКТ/МРТ). 

 

Реабилитация донора проводится следующим образом: пациента активизируют со 2-х суток после операции, после удаления мочевого катетера и дренажа брюшной полости. С первых дней осуществляют контроль основных клинико-лабораторных показателей после операции и в течение пребывания больного в стационаре (5-7 дней).

В послеоперационном периоде всем донорам рекомендуется регулярная оценка функционального состояния единственной оставшейся почки. При этом динамическое наблюдение может осуществляться персональным лечащим врачом донора. Рекомендуется оценивать функцию почек через 3, 6, 12 месяцев после нефрэктомии с помощью биохимического анализа крови, общего анализа крови, УЗИ оставшейся почки. Затем данный объем исследования проводить ежегодно. 

Первые 3 месяца рекомендовано ограничение физической нагрузки с целью профилактики грыжи образования. 

 

Существует множество факторов, влияющих на продолжительность функционирования почечного трансплантата, например:

• гистосовместимость донора и реципиента;
• тип донора и биологическое состояние донорского органа: лучшие результаты при пересадке почки от живого донора молодого возраста;
• сроки холодовой ишемии (консервации органа);
• соответствие массы действующих нефронов донорского органа потребностям организма реципиента;
• возраст, основное заболевание реципиента;
• степень реабилитации к моменту операции;
• режим иммуносупрессии: адекватность иммуносупрессивной терапии, которую получают все пациенты в течение всего периода функционирования трансплантированного органа для профилактики острого и хронического отторжения, является ключевым фактором благоприятного исхода трансплантации.

 

Трансплантация почек может сопровождаться развитием урологических, раневых, сосудистых и иммунологических осложнений.

Урологические осложнения

ранние:

- несостоятельность уретероцистоанастомоза,

- некроз мочеточника.

поздние:

- стриктура уретероциститоанастомоза;

- стриктура мочеточника;

- стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента.

Раневые осложнения

• кровотечение;
• гематома;
• лимфоцеле;
• раневая инфекция.

Сосудистые осложнения

• тромбоз артерий трансплантата;
• стеноз артерии трансплантата;
• тромбоэмболии;
• тромбоз вены трансплантата.

Иммунологические осложнения

• острое отторжение;
• хроническое отторжение;
• рецидив заболевания в трансплантате;
• посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания.

 

Препараты для индукции иммуносупрессии

• глюкокортикостероиды: метилпреднизолон внутривенно перед реперфузии 500-1000 мг;
• моноклональные антитела к рецептору интерлейкина 2;
• базиликсимаб внутривенно 20 мг на 0 и 4 день после трансплантации;
• поликлональные антимоноцитарные антитела.

 

Препараты поддерживающей иммуносупрессии после трансплантации почки:

• такролимус 0,1-0,2 мг/кг/сут. перорально (целевая концентрация в крови 8-15 нг/мл).;
• мофетила микофенолат 2000 мг/сут. перорально;
• метилпреднизолон 16-20 мг/сут. перорально.

 

Осложнения иммуносупрессивной терапии

инфекция (бактериальная, грибковая, вирусная);

токсичность (нефро-, миело-,  нейро-);

злокачественные новообразования;

желудочно-кишечные осложнения (язвы желудка, двенадцатиперстной кишки). 

 

Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии

Побочные эффекты	CyA	Tac	ГКС	Рапамицин	МФМ
Нефротоксичность	+	+	-	-	-
Артериальная гипертензия	+	+	+	-	-
Гиперлипидемия	+	-	+	+	-
Остеопороз	+	+	-	-	-
Тромбоцитопения	-	-	-	+	+
Гастроинтестинальные	+	+	+	-	+

 

Осложнения на поздних сроках после трансплантации:

• хроническое отторжение трансплантата;
• хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина;
• возвратные заболевания - IgA нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранопролиферативный гломерулонефрит, мембранозная нефропатия, диабетическая нефропатия и др;
• de novo гломерулярная патология (пиелонефрит, мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефрит вызванной антителами гломерулярной базальной мембране (синдром Гудпасчера), полиомавирусная нефропатия, цитомегаловирусный нефрит);
• сердечно-сосудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия);
• новообразования.

 

Клиническая картина отторжения почечного трансплантата проявляется снижением диуреза, болью в области трансплантата, повышением температуры тела, повышением артериального давления. При этом отмечаются признаки общевоспалительного синдрома, нарастание креатинина и мочевины в плазме, ухудшение почечного кровотока по данным допплер-УЗИ, а также наличие гистологических или иммуногистохимических признаков отторжения по данным пункционной биопсии.

Для морфологической классификации отторжения почечного трансплантата наиболее часто применяют Banff-классификацию, которая была сформулирована на конференции в городе Banff (Канада) в 1991 г. Классификация принята большинством трансплантационных патологов в мире, а также используется в качестве стандарта в большинстве крупных международных исследованиях по применению иммуносупрессивных препаратов.

 

Состояние	Тип (степень)	Описание
Антитело-опосредованное (гуморальное) отторжение		Отторжение, предположительно опосредованное антителами, обычно характеризуется аккумуляцией полиморфоядерных лейкоцитов в гломерулярных и перитубулярных капиллярах в ранние сроки после трансплантации с последующим повреждением эндотелия и капиллярным тромбозом: - сверхострое (немедленное) отторжение; - ускоренное острое отторжение.
Пограничные изменения—подозрение на острое отторжение		Отсутствие интимального артериита при наличии очагов легкого тубулита (1–4 мононуклеарных клеток/срез канальца), инфильтрация мононуклеарными клетками не более 25% паренхимы
Острое клеточное отторжение	IA	Значительная интерстициальная инфильтрация мононуклеарными клетками (более 25% паренхимы) и очаги умеренного тубулита (более 4 мононуклеарных лейкоцитов/срез канальца)
	IB	Значительная интерстициальная инфильтрация мононуклеарными клетками (более 25% паренхимы) и очаги тяжелого тубулита (более 10 клеток/срез канальца)
	IIA	Значительная интерстициальная инфильтрация и умеренный интимальный артериит
	IIB	Тяжелый интимальный артериит, занимающий более 25% площади артерии
	III	Трансмуральный артериит или фибриноидный некроз стенки артерии

 

Пункционная биопсия на сегодняшний день остается золотым стандартом диагностики отторжения. Адекватная морфологическая диагностика возможна только при получении двух фрагментов («столбиков») паренхимы, один из которых используется для иммуногистохимического исследования на наличие отложения в перитубулярных капиллярах C4d компонентов комплемента (диагностика гуморального отторжения).

 

В основе гуморального отторжения лежит взаимодействие антидонорских антител с антигенами, расположенными на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к активации системы комплемента и привлечению в очаг повреждения нейтрофилов. Тяжелое повреждение эндотелиальных клеток в результате активации системы комплемента приводит к развитию некроза сосудистой стенки и тромбоза.

В основе клеточно-опосредованного (или клеточного) отторжения лежит инфильтрация ткани трансплантата активированными Т-лимфоцитами с повреждением различных компонентов почечной паренхимы (интерстиций, канальцы, стенка сосудов, клубочки), которые могут быть вовлечены в процесс по отдельности или в различных сочетаниях. Наиболее часто острое клеточное отторжение протекает с картиной острого тубуло-интерстициального нефрита и повреждением стенки канальцев (интерстициальный клеточный вариант, BanffI). Более тяжелым вариантом клеточного отторжения является сосудистое клеточное отторжение (BanffII), характерным признаком которого считается интимальный артериит или инфильтрация лимфоцитами интимы артерии. В наиболее тяжелых случаях в процесс вовлекается вся сосудистая стенка, то есть имеет место трансмуральный артериит, часто сопровождающийся фибриноидным некрозом (BanffIII).

 

Лечение острого гуморального отторжения включает удаление анти-HLA-антител плазмаферезом (3-5 сеансов), а также угнетение синтеза антител de novo (ритуксимаб - анти-CD-20-антитела, курсовая доза 375/м2 поверхности тела; антилимфоцитраный иммуноглобулин курсовая доза 2 г/кг).

 

Эффективность пульс-терапии оценивается на 2–3 сутки лечения по динамике восстановления уровня креатинина. Считается, что на 5-е сутки после начала лечения уровень креатинина должен вернуться к исходному уровню или даже ниже от начала эпизода острого отторжения. Одновременно с проводимой терапией необходимо убедиться, что концентрация ингибиторов кальцинейрина находится в пределах терапевтического диапазона. Если данное условие не соблюдено, необходима коррекция дозы препарата. Доза микофенолатов не должна быть ниже рекомендуемой. При развитии эпизода острого отторжения на фоне адекватной концентрации циклоспорина можно рассмотреть конверсию на такролимус. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется обязательное выполнение повторной пункционной биопсии на 4–5 сутки от начала лечения.

Лечение повторного и стероидрезистентного отторжения. Метод выбора при терапии стероидрезистентного тяжелого клеточного отторжения (BanffIIВ-II) - назначение антител. Повторный эпизод острого отторжения представляет собой, как правило, тяжелое стероид резистентное остроеклеточное отторжение (BanffIIB), требующее назначения препаратов поликлональных антилимфоцитарных антител.

Повторна япульс-терапия глюкокортикоидами может быть эффективной в лечении острых отторжений, однако назначать более двух курсов пульс-терапии перед применением антител не следует. Многие протоколы предполагают лечение антителами при всех повторных отторжениях, кроме тех, которые протекают благоприятно или развиваются как минимум через несколько недель после первого эпизода. Некоторые протоколы рекомендуют начинать лечение антителами сразу, если не получено немедленного ответа на пульс-терапию, другие - предлагают ожидать в течение нескольких дней. Если почечная функция быстро ухудшается, несмотря на пульс-терапию, следует немедленно начинать лечение антитимоцитарным глобулином. Дозы, в которых антитимоцитарный глобулин применяется в лечении отторжения, могут быть выше по сравнению с индукционными, а длительность лечения должна составлять не менее 5–7 дней. В течение курса необходим контроль гематологических показателей и профилактическое применение ганцикловира в течение 2–3 недель. Перевод с циклоспорина на такролимус или добавление микофенолатов у пациентов, которые раньше не получали их, также могут быть показаны после повторных эпизодов отторжения.

 

Лечение острого клеточного отторжения - пульс-терапия мемтилпреднизолоном 500 мг в/в - 3 дня; поликлональные антимоноцитарные антитела 10-12 мг/кг массы тела в/в в течение 5-14 дней.

 

Хроническое отторжение трансплантированной почки

В отличие от острого, хроническое отторжение характеризуется длительной, вялотекущей иммунной реакцией с вовлечением клеточных и/или гуморальных механизмов, ведущих к постепенному развитию и прогрессированию нефросклероза. Основной мишенью при развитии хронического отторжения трансплантата являются эндотелиальные клетки, в связи с этим наиболее характерные морфологические проявления включают изменения со стороны капилляров клубочка, интимы сосудов (артерий) и перитубулярных капилляров.

 

Особое значение у пациентов с хроническим отторжением трансплантата, как и в случаях острого отторжения, имеют данные иммунофлюоресценции, в зависимости от которых выделяют хроническое активное (C4d+) и неактивное (C4d–) отторжение, что, в свою очередь во многом определяет тактику ведения пациентов. Другим проявлением активности процесса считается сочетание признаков острого и хронического отторжения (активное клеточно-опосредованное хроническое отторжение трансплантата) независимо от свечения C4d. В этом случае терапевтическая тактика определяется тяжестью острого отторжения. При позднем остром отторжении разработана тактика конверсии на такролимус. Однако эффективность конверсии в данной ситуации во многом определяется выраженностью нефросклероза, который повышает чувствительность почки к нефротоксическому действию ингибиторов калицинейрина, лимитирует использование такролимуса в эффективной дозе.

 

Всем пациентам с хронической дисфункцией трансплантированной почки рекомендуется выполнять биопсию трансплантата. По возможности рекомендуется использовать трехкомпонентную схему иммуносупрессии: ингибитор кальцинейрина, препарат из группы микофенолатов и стероиды.

 

Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина является частой причиной дисфункции трансплантированной почки в условиях иммуносупрессии. В зависимости от сроков и механизмов развития она может проявляться тремя вариантами:

• острая нефротоксичность, которая развивается преимущественно в ранние сроки после трансплантации на фоне высокой экспозиции ингибиторов кальцинейрина в организме реципиента;
• хроническая нефротоксичность, формирующаяся по мере удлинения посттрансплантационного периода и выявляющаяся у подавляющего большинства реципиентов по истечении 6 и более лет после трансплантации. Она обусловлена прогрессирующим тубуло-интерстициальным склерозом почечного трансплантата даже при сохранении концентрации препарата в пределах «терапевтического окна»;
• особый вариант, морфологическим субстратом которого является ТМА.

Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина у реципиентов почечного трансплантата должна быть подтверждена морфологически. При подтверждении нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина пациенту предлагается снижение дозы данных препаратов или их замена на другие иммуносупрессанты. Снижение дозы ингибитора кальцинейрина необходимо проводить на фоне полных доз микофенолатов либо ингибиторов mTOR. При этом конверсию на ингибиторы mTOR рекомендуется проводить реципиентам с протеинурией до 0,5 г/сут. и рСКФ более 40 мл/мин/1,73 м². Нерациональна конверсия с одного ингибитора кальцинейрина на другой (с циклоспорина на такролимус и наоборот). Реципиентам трансплантированной почки, имеющим сочетание признаков нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина и отторжения, не рекомендуется снижать дозу ингибиторов кальцинейрина.

 

Возвратные и denovo заболевания трансплантированной почки

Возвратная и de novo гломерулярная патология часто объединяется в одну группу, поскольку точная постановка диагноза в подавляющем большинстве случаев не представляется возможной из-за отсутствия данных биопсии собственных почек.

Нередко патология трансплантата сочетается с другими причинами поздней дисфункции трансплантированной почки: острым или хроническим отторжением, нефротоксичностью ингибиторов кальцинейрина и др.

 

Реципиентам почечного трансплантат с диагнозом ФСГС после трансплантации рекомендовано проводить скрининг на протеинурию регулярно.

Пациентам после пересадки почки с возможными рецидивами IgA-нефропатии, мембранопролиферативного гломерулонефрита, анти-ГБМ гломерулонефрита, АНЦА-ассоциированного васкулита предлагается проводить скрининг на микрогематурию.

Пациентам с первичным диагнозом ГУС при эпизодах дисфункции трансплантированной почки необходимо проводить скрининг на ТМА: уровень тромбоцитов, гемоглобина, мазок периферической крови с целью выявления шизоцитоза, гаптоглобин плазмы, концентрация ЛДГ, уровень С3-компонента комплемента.

Если результаты скрининга позволяют предположить развитие возвратного или de novo заболевания трансплантированной почки, предлагается выполнить биопсию трансплантата.

 

Лечение возвратных заболеваний почечного трансплантата

У пациентов с первичным диагнозом ФСГС при выявлении в биоптате РТ минимальных изменений или ФСГС рекомендуется проводение плазмообмена. При возвратном АНЦА-ассоциированном васкулите или анти-ГБМ гломерулонефрите предлагается лечение высокими дозами кортикостероидов и циклофосфамидом. Реципиентам с возвратным гломерулонефритом и протеинурией предлагается назначать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

При необходимости снижения дозы ингибиторов кальцинейрина предлагается добавить или продолжить прием иммунодепрессантов без нефротоксического действия –микофенолатов или ингибиторов mTOR (при отсутствии значимой протеинурии). Высокие поддерживающие дозы глюкокортикоидов не рекомендуются. Пульс-терапия глюкокортикоидами показана при доказанных биопсией эпизодах острого отторжения, но повторное ее назначение не является целесообразной. Проведение повторных биопсий у пациентов с подтвержденным выраженным фиброзом (интерстициальный склероз >50%) аллотрансплантата имеет ограниченные показания.

Реципиентов с хронической дисфункцией трансплантат рекомендуется вести в рамках стандартных рекомендаций, разработанных для пациентов с ХБП, вызванной другими причинами, включая контроль артериального давления, прием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, мониторинг минерального обмена, лечение анемии, своевременное начало заместительной почечной терапии при выраженной утрате функции трансплантата.