Длительное снижение функции почек сопровождается не только накоплением уремических токсинов в организме, но и выраженными сдвигами в минеральном обмене, артериальной гипертензией, дислипидемией, персистирующим метаболический ацидозом, системным воспалением, анемизацией, развитием белково-энергетической недостаточности и др.
Диетотерапия при ХБП направлена в первую очередь на уменьшение концентрации уремических токсинов, нормализацию нутритивного статуса пациента, а также должна способствовать максимальному щажению почечной паренхимы и борьбе с ацидозом.
Режим питания базируется на 4-5-кратном приеме пищи. При диагностированных нарушениях нутритивного статуса необходимо соблюдать шестиразовое питание.
Допускаются весьма разнообразные методы кулинарной обработки блюд: варка, приготовление на пару, тушение, запекание. При удовлетворительном состоянии пациента допускается легкое обжаривание. Температура пищи обычная.
Главной особенностью диеты при 3б-5 стадии ХБП является ограничение белка. Термин «малобелковая диета» (МБД) означает ограничение потребления белка пациентов до 1 г/кг массы тела. МБД предупреждает накопление токсических веществ в организме, снижает выраженность уремической диспепсии и оксидативного стресса.
Назначение пациенту МБД целесообразно при низкой скорости прогрессирования болезни почек (снижение СКФ менее 4 мл/мин/мес.). При этом плановое лечение регулярным гемодиализом является преждевременным.
Нефропротективное действие МБД связано с положительными гемодинамическими и метаболическими эффектами. Адекватная остаточной функции почек диетическая нагрузка белком и фосфором замедляет процесс гипертрофии клубочков, снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и уменьшает внутриклубочковую гипертензию в ремнантных (остаточных) нефронах. Это спосообствует уменьшению протеинурии, замедлению темпов падения СКФ и фибротических процессов как в гломерулах, так и в канальцах нефрона.
По результатам многоцентрового исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) соблюдение МБД пациентами со СКФ более 25 мл/мин позволило снизить темп прогрессирования ХПН на 10%,а со СКФ менее 25 мл/мин – на 30% на каждые 0,2 г/кг белка, исключенные из рациона. Кроме того, ряд исследований выявил у пациентов с ХБП, соблюдавших МБД, активацию адаптационных процессов, направленных на поддержание нулевого азотистого баланса в течение длительного периода времени.
Так, при значениях СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2 норма потребления белка составляет 0,7-0,6 г/кг массы тела, при СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2 – до 0,6 г/кг и ниже. Однако ограничение белка в рационе до 0,6 г/кг и ниже в течение длительного периода времени обязательно должно сопровождаться назначением эссенциальных (незаменимых) аминокислот или их кетоаналогов. Таким образом, пониженное потребление белка не будет приводить развитию белкового гиперкатаболизма и отрицательного азотистого баланса.
Сохранение СКФ возможно путем замены в рационе с низким содержанием белка (0,6 г белка на кг/сут.) части животного белка (0,1-0,2 г белка на кг/сут.) на аналогичное количество высокоочищенного соевого белка. Растительный белок, в отличие от белка животного происхождения, меньше влияет на внутрипочечную гемодинамику: он практически не повышает гиперперфузию и гиперфильтрацию в ремнантных нефронах. Он также содержит меньше фосфора. Но в отличие от других растительных белков высокоочищенный соевый белок (оптимально изолят) максимально сбалансирован по аминокислотному спектру, является полностью усваиваемым белком (коэффициент усваиваемости 1). Благодаря высокой степени очистки белок сои не вызывает диспепсических расстройств, в нем отсутствуют ингибиторы трипсина.
Длительное соблюдение МБД должно сопровождаться обязательным контролем за нутритивным статусом пациента. Это может обеспечиваться путем ведения больным пищевого дневника, регулярными антропометрическими измерениями, биоэлектрическим импедансным анализом, определением суточной эксрецией мочевины и учетом биохимических показателей крови (альбумин, трасферрин, кальций, фосфор, калий, лимфоциты и др.).
Пищевой дневник представляет собой письменный отчет о количестве и качестве съеденной пищи за определенный период времени. Обычно используют трехдневные дневники, т.к. с увеличением дней сбора данных возрастает и вероятность неточностей.
В случае диагностики отрицательного азотистого баланса у пациента требуется незамедлительная коррекция дефицита белка. Для этого у пациентов с 3б-5 стадиями ХБП общее количество белка должно составлять 0,7-0,8 г/кг/сутки, а энергетические потребности организма необходимо покрывать исключительно за счет жиров и углеводов. С этой целью рекомендовано вводить в пищевой рацион смеси белковые композитные сухие (СБКС), адаптированные для нефрологических больных (Полипротэн Нефро, Пептопротэн Нефро, Нутриэн Нефро и др.). Общий калораж при этом не должен опускаться ниже 35 ккал/кг/сутки, для пациентов старше 60 лет – 30-35 ккал/кг/сутки. Это позволяет результативно бороться с белковым катаболизмом.
Превышение квоты белка выше уровня 0,8 г/кг/сутки у больных ХБП 3б-5 стадий недопустимо. Эффективно повышать качество белка в питании нефрологических больных: полноценный легкоусваиваемый белок с низким содержанием фосфора и натрия, добавление в пищевой рацион аминокислот в разветвленной бокой цепью (валин, лейцин, изолейцин) и кетоаналогов аминоксилот.
Количество потребляемого калия и фосфора зависит от стадии ХБП, физической активности пациента. При 3б стадии ХБП содержание фосфора в диете не должно превышать 700 мг/сутки, калия – не более 3 г. В 4 стадии потребление калия необходимо сохранять на уровне ниже 1,5 г/сутки.
Соблюдение МБД позволяет уменьшить потребление фосфора с пищей: при потреблении белка в количестве 0,6 г/кг/сутки пациенты получают до 500 мг фосфора, при уровне потребления белка 0,3 г/кг/сутки – 250 мг фосфора.
Снизить уровень фосфатемии можно путем потребления продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20 (отношение количества фосфора (мг) к содержанию белка (г) в 100 г продукта) и резко ограничивая или полностью исключая из рациона продукты с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыр – коэффициент 27-40).
Для уменьшения содержания калия в овощах и фруктах их следует очистить, нарезать ломтиками и вымочить в воде в течение 6-10 ч, несколько раз меняя воду. Эффективен также способ замораживания-оттаивания продуктов: овощи очищают, нарезают и замачивают в большом объеме воды примерно на 2 ч. Затем овощи варят в течение 5 минут в достаточном количестве воды. После охлаждения их расфасовывают по порциям и замораживают. Перед использованием овощи размораживают при комнатной температуре.
Несмотря на то, что магний, как и калий, экскретируется в основном почками, гипермагниемия встречается редко. Это связано с тем, что подавляющее число продуктов питания содержит небольшое количество магния. Поэтому строго ограничения суточного потребления магния для больных с 3б-5 стадиями ХБП нет.
Количество кальция в рационе должно составлять 1200 мг/сут, а применение кальцийсодержащих фосфатбиндеров требует снижение суточного потребления до 900-1000 мг/сут.
Отдельное внимание следует уделить количеству потребляемой соли, особенно больным, страдающим артериальной гипертензией. Избыточное потребление соли не только приводит к тяжело корригируемому повышению артериального давления, но и к формированию отеков, гипертрофии миокарда, сердечной недостаточности и др. При отсутствии отеков или нормальных цифрах артериального давления разрешается потреблять 4-5 г соли в сутки. Вместо соли для улучшения вкусовых качеств пищи рекомендуется использовать в небольшом количестве специи, пряности, травы, лук, чеснок, сок лимона.
Жидкость при ХБП ограничивать не следует, а при компенсаторной полиурии ее объем должен соответствовать суточному диурезу плюс 400-600 мл на экстраренальные потери. Потребление достаточного количества жидкости необходимо для вымывания продуктов азотистого обмена из организма.
Таким образом, коррекция нутритивных нарушений основывается на устранении причин их возникновения, увеличении потребления энергоемких продуктов, повышения качества потребляемого белка и модификации терапевтической тактики.
Хлеб: безбелковый из картофельного, пшеничного, кукурузного крахмала, из рисовой, кукурузной муки, отрубной (выпекается без соли), несдобное низкобелкове печенье.
Супы: вегетарианские с разными овощами, борщи, свекольники, супы-пюре на основе крахмала, щи из свежих овощей с зеленью и кореньями, с саго (готовятся без соли), фруктовые супы.
Овощи: картофель, белокочанная капуста, кабачок, тыква, салат, помидоры, огурцы свежие, свекла, морковь, сладкий перец, зелень. В вареном виде или с последующим поджариванием, разрешается в натуральном виде, в виде овощных и фруктовых салатов, винегрет без солений, заправленный растительным маслом.
Крупы: рис круглозерный (высококрахмальный), манная.
Макаронные изделия: безбелковые из картофельного, пшеничного, кукурузного крахмала. Заменяют потребление круп.
Молочные продукты: сливки, сметана, альтернатива – рисовое молоко.
Фрукты, ягоды, сладости: фрукты и ягоды лучше в сыром, а также в запеченном или вареном виде: яблоки, груши, сливы, алыча, виноград, крыжовник, барабарис, апельсины, брусника, арбуз, дыня, авокадо. Сахар, мед, варенье, джемы, мармелад, пастила, карамель, восточные сладости, муссы на крахмале.
Соусы и пряности. Молочный соус, соус на сметане, сливках, воде. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы. Укроп, лавровый лист, корица, квоздика, душистый перец, тмин, петрушка, ванилин в умеренном количестве.
Напитки: чай, отвар шиповника, клюквенные морс, фруктовые и овощные соки, в т.ч. разведенные 1:1 водой, щелочная минеральная вода с низкой минерализацией.
Жиры: Масло сливочное и растительное.
Специализированные продукты питания: Полипротэн Нефро, Пептопротэн Нефро, Дисо Нутринор, Нутриэн Нефро, Нутрикомп АДН Браун Ренал.
Хлеб: обычные и белковые сорта хлеба (с высоким содержанием клейковины).
Супы: наваристые мясные и рыбные бульоны, грибные отвары.
Мясо, птица: жирные сорта мяса, мясные полуфабрикаты, копчености, прошедшие переработку колбасы, сосиски, сардельки, мясные консервы, паштеты.
Рыба: соленая, копченая, маринованная, рыбные консервы, пресервы, морепродукты.
Овощи: соленые, маринованные, квашеные, овощные консервы, щавель.
Крупы: амарант, киноа, полба, лен, кунжут, теф, бобовые (соя, чечевица, фасоль, нут), орехи.
Макаронные изделия: с высоким содержанием белка: из твердых сортов пшеницы, яичная лапша.
Яйца: белковые омлеты (особенно в период ухудшения почечной функции).
Молочные продукты: творог свежий, кальцинированный, сыры острые, неострые, соленые.
Фрукты, ягоды, сладости: бананы, финики, абрикосы, инжир, сухофрукты, шоколад.
Соусы и пряности: высокобелковые, мясные, грибные, рыбные отвары, бульонные кубики.
Напитки: крепкий кофе и чай, растворимый кофе, какао-напиток, газированные напитки, алкогольные напитки.
Жиры: тугоплавкие жиры.
Хлеб: белый пшеничный, ржаной.
Супы: на слабом мясном бульоне.
Мясо, птица: нежирные сорта говядины, телятины, курица, индейка, кролик, язык в вареном виде или с последующим запеканием и поджариванием. В рубленном виде или куском.
Рыба: разные сорта рыбы (вместо мяса), в вареном виде или с последующим обжариванием: окунь речной, треска, печень трески, минтай.
Овощи: картофель, цветная капуста, краснокочанная капуста, грибы, сельдерей, ревень, лук, чеснок.
Крупы: ячневая, овсяная, перловая, гречневая, булгур, кус-кус, пшенная. Употребляются в виде плова с фруктами, запеканок, в отварном виде для гарнира.
Яйца: цельные яйца всмятку, омлеты (в т.ч. со взбитыми сливками), яйца для приготовления других блюд (до 1-2 шт. в день).
Молочные продукты: молоко, йогурт, сгущенное молоко, глазированные сырки.
Фрукты, ягоды, сладости: черная смородина, вишня, дыня, персики, ананасы, изюм, смородина, чернослив, мороженое.
Соусы и пряности. хрен, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика, ореховые, сырные сосусы.
Напитки: кофе некрепкий, цикорий.
